Рассказываем, о чем надо знать владельцу полиса ДМС, кроме списка медучреждений и объема страховой помощи. С какими видами мошенничества может столкнуться пациент, и чем может помочь врач-куратор?

Заведомо ложный диагноз

Речь не об ошибочном диагнозе, а об умышленном введении пациента в заблуждение. Светлана обратилась к ЛОРу с жалобами на заложенность ушей. После осмотра врач поставил диагноз «двусторонний отит среднего уха» и направил пациентку на рентген придаточных пазух носа. Врач сам отвел Светлану на исследование. Заключения врача-рентгенолога она не увидела, а ЛОР сказал, что по снимкам добавляет диагнозы «гайморит и фронтит», добавив, что «процесс перешел на ушные раковины». Температуры, головной боли и предшествующих гаймориту признаков ринита или синусита у Светланы не было, поэтому она крайне удивилась.

Врач сказал, что нужны ежедневные процедуры — антисептическая обработка горла и промывание носа методом «кукушка», продувание ушей и пневматический массаж барабанных перепонок (все это входит в страховку), и вообще операция, чтобы нейтрализовать причину «постоянного воспалительного процесса» — искривления носовой перегородки. Назначил антибиотики.

«Раскручивание» на дополнительные платные услуги

Врач был убедителен, объяснял строение пазух носа, сыпал терминами, на вопрос пациентки: «Почему же я ничего не замечала, я ведь нормально дышу?» — ответил: «Вы просто не знаете, как дышат нормально». Он тут же позвонил в страховую компанию, чтобы согласовать операцию, — последовал отказ. Доктор «утешил» женщину, что «операция не очень дорогая — «порядка 32 000 рублей» (этичным было бы проинформировать пациентку о стоимости не входящих в страховку услуг или составить смету, но не давать оценку «дорого» или «недорого»).

Светлана несколько дней ходила на процедуры и принимала антибиотики, но чувство заложенности в ушах не проходило. Кроме того, в них появился шум. «В таком состоянии очень трудно рассуждать трезво. Я поддалась на психологическое давление — сочетание обаяния, профессионального языка и весьма жесткого описания будущих несчастий, если я не последую его совету. Но в итоге он перегнул палку», — рассказывает Светлана.

Назначение лишних обследований и манипуляций

В этой истории (еще немного, и вы узнаете, чем она закончилась) врач поставил несуществующий очень серьезный диагноз, назначив рентген и 4 ненужные процедуры «минимум на 5-7 дней». Каждая из них оплачивается страховой компанией, клинике это выгодно. Если бы пациентка согласилась на операцию, это был бы уже «честный способ отъема денег». Из-за действий врача пострадали и страховая компания (оплата ненужных услуг), и пациентка, которая потратила рабочее время, терпела неприятные манипуляции, без необходимости пила антибиотики. Кроме того, ее состояние не улучшалось, а визит к нужному специалисту откладывался.

Что же делать пациенту?

Без паники и обобщений. Не надо сразу пугаться и подозревать врача, паника здесь столь же вредна, сколь и беспечность. Обобщать и верить в теорию заговора тоже не стоит: единичные случаи ничего не доказывают и не опровергают. Мы описали конкретную ситуацию, чтобы показать методы обмана и давления — в случае со Светланой они довольно типичны. Даже если вас что-то настораживает, сохраняйте спокойствие.

Документируйте. Попросите доктора распечатать назначения, берегите результаты анализов, требуйте на руки снимки и заключения о результатах обследований — их должны давать те специалисты, которые их проводили: врач-рентгенолог, врач УЗИ-диагностики и так далее.

Обратитесь к врачу-куратору в страховой компании. Надо ли обращаться за вторым мнением или в другую клинику? Спросите об этом у врача-куратора, который прикреплен к вам в страховой компании: его имя, телефон и электронный адрес прописаны в условиях страхования, их подскажут и в колл-центре.

После того, как Светлана сопоставила все факты, она заподозрила неладное, и связалась с врачом-куратором по электронной почте, и та порекомендовала нескольких ЛОРов, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, согласившись, что в данном случае это необходимо. Сделали аудиометрию (проверку слуха), снимки, анализ крови — оказалось, что никаких воспалений у нее нет, а слух в норме. «Операция не нужна?» — уточнила Светлана. ЛОР ответила, что патологий уха, горла и носа нет, а пластику носовой перегородки или облитерацию сосудов носовых пазух делают по серьезным показаниям — «например, если человек не может дышать без сосудосуживающих препаратов». В итоге ЛОР направила Светлану к неврологу.

«Врач-куратор защищает интересы застрахованного в сложных и нестандартных ситуациях: скорая увезла в городской стационар (переведет на лечение по ДМС, будет курировать госпитализацию); поможет с выбором роддома; подскажет, как решить конфликтную ситуацию; если лечение долгое и безрезультатное, врач-куратор разберется в ситуации, поможет выбрать клинику и специалистов для продолжения лечения», — поясняет директор департамента медицинского страхования компании «Ингосстрах» Андрей Копыток.

По словам специалиста, самых распространенных схем мошенничества три:

1. «Приписки». К оплате выставляются фактически не оказанные услуги. В сомнительных случаях нам помогает прямое обращение к застрахованным пациентам за подтверждением факта оказания спорных услуг. Как рассказывает Копыток, часто приписки делают тем, кто работает вахтовым методом: при первичном обращении к стоматологу составлялся обширный план лечения, согласовывался со страховой компанией под гарантийное письмо. Пациент же, не завершив лечение по плану, отбывал на вахту, а клиника продолжала выставлять к оплате страховой компании запланированные изначально услуги — не пропадать же гарантийному письму.
2. Навязанные медуслуги. Пациент тратит время и деньги на ненужные диагностические и лечебные процедуры. Факт мошенничества в этих случаях доказать очень непросто, ведь медицинские услуги были реально оказаны. Наверняка многим приходилось с этим сталкиваться — обратившись в поликлинику с банальной простудой, вы тратили время на массу анализов или консультаций специалистов, никак не влияющих на лечение этой самой простуды. Или, например, это обязательная консультация аллерголога перед любым рентгенологическим исследованием с контрастом (обычно вопрос о наличии аллергии задает сразу направляющий врач, потом рентгенолог дублирует его перед исследованием).
3. Представление нестраховых услуг страховыми за определенное вознаграждение. Этот вид злоупотреблений появляется, когда во взаимодействии врача и пациента появляется третья сторона — страховая компания, которая оплачивает медуслуги застрахованного в объеме, предусмотренном договором страхования.

Манипуляции возможны как без ведома пациента — чаще при не очень дорогих массовых услугах, когда клинике проще получить оплату со страховой компании, чем убедить пациента раскошелиться самостоятельно (особенно это касается стоматологии), так и в случае, если врач и пациент договариваются: последнему за вознаграждение предлагается описать ситуацию для страховой компании таким образом, чтобы представить нестраховое событие страховым (провести плановую операцию под видом экстренной, провести протезирование зубов под видом лечения нескольких пульпитов).

Стоит ли верить отзывам в интернете?

Обычно фальшивые восторженные отзывы, как и намеренный «вброс», очерняющий врача или клинику, можно распознать:

• Если все отзывы о конкретном докторе или всех врачах клиники только хвалебные, то либо они большей частью фальшивые, либо на модерации отсеивается негатив.
• Если в отзывах нет конкретики — с каким заболеванием обратились, каков результат лечения, а только «врач — профессионал», «вежливый и приятный», «все понравилось, теперь — только к нему» и так далее, это отзывы, которые чаще всего пишут маркетологи. Им кажется, что клиент ждет от врача только сервиса.
• Ложные отзывы выдает стиль — однообразный, казенный, неживой. Мы все говорим и пишем по-разному — строим фразы, используем разную лексику, кто-то краток, кто-то многословен.
• Отзыв, в котором критикуется работа одного врача, но обвиняется вся клиника («ужасная клиника, никому не советую — врач N не назначил рентген...») не стоит принимать близко к сердцу, особенно, если написан в грубой форме и не дает понимания, чем закончилась история. Клиника ответственна за работу доктора, но от ошибки не застрахован ни один человек и ни одно учреждение: важно, чтобы ее исправили.
• Настоящие отзывы конкретны, часто (но не всегда) эмоциональны, порой с вопросами к клинике или врачу. Хорошо, если клиника или врач отвечают, предлагают конструктивное решение или обосновывают свою позицию. Если негатив остается без ответа, то это сигнал: для клиники обратная связь с клиентами не важна.
• Врача-куратора можно попросить порекомендовать специалиста или профильную клинику заранее (я так сделала перед операцией на венах). Не медлите, если у вас острое состояние или вам ставят серьезный диагноз: сэкономите время и деньги. Именно врач-куратор в страховой компании владеет базой настоящих отзывов.

Читайте также о том, как распознать некомпетентного врача, как построить доверительные отношения с врачом и как выбрать хорошую частную клинику.